Chirurgia dell’Obesità

Nel centro diretto dal Dottor Bruni vengono comunemente eseguiti i più diffusi interventi di chirurgia bariatrica.

Il Pallone Intragastrico

Il pallone endogastrico è un dispositivo in silicone, di forma sferica, posizionato per via endoscopica nel lume gastrico.

Indicazioni:
BMI > 50, per la riduzione del rischio operatorio (sia per successivi interventi bariatrici, sia per altre procedure chirurgiche)
Il pallone deve essere seguito da un programma di terapia dietetico/comportamentale per il mantenimento del peso corporeo.
Il posizionamento del pallone endogastrico avviene per via endoscopica, mediante gastroscopia, in sedazione. pallone 1
Il periodo massimo di posizionamento per il pallone endogastrico è di 6 mesi, oltre i quali la possibilità di garantire complicanze legate ad esso cresce notevolmente.
Pertanto dopo tale scadenza, il pallone deve essere obbligatoriamente rimosso, sempre mediante gastroscopia, in sedazione.
Il meccanismo d’azione di tale dispositivo è quello di indurre un precoce senso di sazietà dopo l’introduzione di piccole quantità di cibo. Infatti il pallone è in grado di agire come un bezoar artificiale. La risposta fisiologica del paziente alla presenza del pallone endogastrico varia a seconda delle condizioni generali, del tipo e dell’intensità delle attività svolte. Altri fattori che influenzano la risposta del paziente sono l’assunzione di farmaci o integratori dietetici e in generale il regime alimentare seguito.
La mortalità immediata (nei primi 5 giorni dopo il posizionamento) di questa procedura in ambito nazionale e’ stata dello 0,08% mentre quella tardiva (avvenuta nel periodo di mantenimento del pallone) è pari allo 0,09%, non imputabile alla presenza del pallone, bensì a condizioni morbose quali l’embolia polmonare e l’infarto miocardico .
Le complicazioni immediate del posizionamento di pallone endogatsrico comprendono:

  • Reazioni avverse a sedativi o anestetici locali.
  • Crampi addominali o disturbi causati dall’aria indotta per la distensione gastrica.
  • Dolore o irritazione della faringe conseguente alla procedura.
  • Aspirazione del contenuto gastrico nei polmoni.
  • Lesioni o perforazioni dell’apparato digerente.

Tra le possibili complicanze tardive derivanti dall’uso del pallone endogastrico vi sono le seguenti:
Ostruzione intestinale causata dal pallone. Un pallone non sufficientemente riempito, o che abbia perso una quota considerevole di volume, può transitare dallo stomaco fino all’intestino tenue, pallone 2per poi procedere nel colon e venire eliminato con le feci. Tuttavia, eventuali restringimenti intestinali, per esempio dovuti a interventi chirurgici pregressi o alla presenza di aderenze, possono ostacolare il transito del pallone e causare una ostruzione intestinale.
Ostruzione esofagea. Una volta riempito all’interno dello stomaco, il pallone endogastrico può retrocedere nell’esofago. In tal caso si procede alla rimozione per via chirurgica o endoscopica.
Disturbi a livello gastrico, sensazione di nausea e vomito dopo il posizionamento del pallone e durante il periodo di adattamento del sistema digerente alla sua presenza.
Nausea e vomito persistenti. Le cause possono risiedere in una irritazione diretta della mucosa gastrica o in un blocco dello svuotamento gastrico dovuto al pallone.

  • Senso di pesantezza addominale.
  • Dolori addominali o dorsali, sia permanenti che ciclici.
  • Reflusso gastroesofageo.
  • Influenza sulla digestione dei cibi.
  • Blocco del transito alimentare nello stomaco.
  • Lesioni della mucosa dell’apparato digerente causate da contatto diretto con il pallone, da uso improprio delle pinze da presa o da un aumento della secrezione gastrica. Ciò può portare alla formazione di ulcere accompagnate da dolore ed emorragia o persino da perforazione gastrica.

Ogni paziente è accuratamente monitorato durante l’intero periodo di trattamento per individuare tempestivamente eventuali complicanze. Il paziente è informato sulla sintomatologia connessa
allo sgonfiamento del pallone, come ad esempio ostruzioni gastrointestinali, ulcerazioni e altre possibili complicanze. Il vomito ripetuto (4-5- volte/die) dopo la dimissione e’ spesso sintomo di intolleranza del paziente nei confronti del dispositivo e spesso determina la rimozione endoscopica anticipata dello stesso. Fattori quali perdita del senso di sazietà, aumento dell’appetito e/o aumento di peso, possono indicare uno svuotamento del pallone; in questi casi è pertanto necessario effettuare un controllo mediante esame endoscopico.
Il calo ponderale medio ottenuto dal paziente nei 6 mesi di mantenimento del pallone è di circa 15-20 kg, con un decremento più rapido nei primi 2 mesi.

Bendaggio Gastrico

Il Bendaggio Gastrico Regolabile non comporta asportazione o sezione di organi ed è anatomicamente e funzionalmente reversibile. In modo schematico l’intervento consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio. Il volume della tasca gastrica è di circa 25 ml mentre quello dell’orifizio di svuotamento è regolabile. La tasca gastrica è ottenuta circondando la parte superiore dello stomaco con un anello di silicone (tipo clessidra); tale anello è collegato mediante un tubicino ad un piccolo serbatoio posizionato sopra la fascia muscolare della parete addominale. Il serbatoio non è visibile nè palpabile dall’esterno se non, eventualmente, dopo il dimagrimento. L’anello di silicone ha la particolarità di poter essere insufflato o desufflato dal medico semplicemente aggiungendo o rimovendo soluzione fisiologica sterile nel serbatoio che viene punto attraverso la cute, modificando così il diametro dell’orifizio di svuotamento. Per comprendere meglio, immaginate un cinturino d’orologio che vada a “ strozzare ” lo stomaco; si crea un meccanismo a tipo “ imbuto ” molto piccolo per cui il cibo ingerito si ferma al di sopra del cinturino e vi rimane finché non viene digerito. La persona in questo modo arriva a sentirsi sazia pur avendo mangiato poco.

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E’ intuitivo che l’assorbimento del cibo resta lo stesso e quindi tutto dipende da quello che il soggetto ingerisce: si può facilmente comprendere che mangiando cibi semi liquidi ad alto contenuto calorico questi, una volta superato il “passaggio obbligato”, verranno interamente assorbiti come se nulla fosse. Per tale motivo, ai pazienti operati di bendaggio gastrico regolabile, si consiglia una dieta costituita prevalentemente da cibi solidi (proteine, carboidrati, e fibre innanzitutto).
Il bendaggio gastrico regolabile viene oggi eseguito quasi sempre con un metodo mini-invasivo, utilizzato anche per altri interventi, come per esempio l’asportazione dei calcoli alla cistifellea, la laparoscopia. In questo modo, il chirurgo opera non con il taglio tradizionale ma attraverso alcuni piccoli fori (5mm o 10 mm) praticati nella pelle in cui vengono introdotti sottili strumenti più una telecamera, consentendo, quindi, dall’esterno, di seguire le immagini del video. Specie in pazienti ad alto rischio operatorio come gli obesi, questo comporta un trauma inferiore consentendo un recupero di gran lunga più veloce con minori rischi ed ovvi vantaggi.
La scelta di sottoporsi a questo intervento deve essere attentamente valutata dopo un accurato studio del paziente il quale deve ben conoscerne i pro e i contro. Infatti non bisogna mai dimenticare che si tratta di un intervento altamente specialistico che deve essere effettuato da esperti del settore ed in centri altamente qualificati.
Il bendaggio gastrico regolabile è forse oggi la procedura più moderna con la maggiore diffusione. La relativa rapidità di esecuzione (un’ora circa), l’assoluta reversibilità, l’assoluta assenza di modificazioni a carico degli organi addominali, la sua effettuazione in laparoscopia e la possibilità di regolarne la calibrazione dall’esterno con una semplice puntura del serbatoio, ne costituiscono i principali vantaggi.
Il bendaggio gastrico regolabile non presenta conseguenze importanti dal punto di vista fisio-patologico in quanto il suo posizionamento non comporta resezioni e/o asportazioni e/o bypass di organi interni con conseguenti eventuali deficit di assorbimento. Il Paziente operato di bendaggio gastrico regolabile, infatti, dimagrisce perché pratica una dieta ipocalorica, ma, al contrario di una normale dieta non “soffre la fame” perche raggiunge la sazietà con minime quantità di cibo.
In questo tipo di intervento il compito del chirurgo non può essere altro che il posizionamento della “protesi” e la successiva gestione della stessa con la prevenzione delle possibili complicanze. E’ il paziente stesso l’artefice del suo dimagrimento che dipenderà esclusivamente, come accennato in precedenza, dalla qualità del cibo ingerito (la quantità, invece, viene ridotta dal bendaggio stesso per cui si raggiunge una sazietà precoce con l’assunzione di poche quantità di cibo).
Il problema che più di frequente possono incontrare questi pazienti è il vomito che verrà evitato alimentandosi masticando lentamente e limitando il bere durante il pasto.

Risultati sul peso corporeo.

Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 40-60% dell’eccesso di peso pre-operatorio, con uno stabile mantenimento del peso perso a lungo termine in pazienti che seguono un attento follow-up.

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Mortalità
Il Bendaggio Gastrico Regolabile costituisce l’intervento chirurgico per obesità con la mortalità operatoria più bassa (0.05%-0.3% nelle varie casistiche); non sono registrati casi di mortalità a medio e lungo termine.

 

Sleeve Gastrectomy

L’intervento consiste in una resezione verticale parziale dello stomaco (gastrectomia parziale verticale). In modo schematico si tratta di dividere lo stomaco in due parti in senso verticale utilizzando delle apposite suturatici meccaniche. La parte sinistra dello stomaco, che corrisponde al 80-90% di tutto lo stomaco, viene successivamente asportata dopo averla isolata dalle sue connessioni vascolari con la milza. Lo stomaco che rimane in sede assume la forma di una “Manica” ( = Sleeve) il cui volume sarà di circa 100-150 ml. La porzione finale dello stomaco (antro gastrico) rimane intatta.The sleeve

La parte di stomaco rimanente avrà le stesse funzioni di prima dell’intervento. Questo infatti non modifica il fisiologico transito del cibo che viene ingerito, pur osservandosi un accelerato svuotamento gastrico. L’intervento deve considerarsi anatomicamente irreversibile per quanto riguarda la parte di stomaco rimossa. In alcune condizioni cliniche la Sleeve Gastrectomy viene eseguita come prima fase chirurgica (es: pazienti con un elevato rischio operatorio e/o super-obesi) allo scopo di ridurre il peso corporeo e quindi i rischi operatori relativi ad una successiva procedura chirurgica più complessa.

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Nel corso dei mesi e anni successivi all’intervento si possono verificare le seguenti complicanze:

• Gli eccessi alimentari, provocando continui aumenti di pressione all’interno della tasca gastrica, possono provocarne la dilatazione. Ne consegue la capacità di introdurre progressivamente più cibo, e quindi un arresto del calo di peso o un recupero del peso stesso. La correzione della dilatazione richiede un nuovo intervento chirurgico.

• Si possono verificare episodi di reflusso gastro-esofageo, fino alla vera e propria malattia da reflusso che se presente prima dell’intervento viene di solito considerata controindicazione.

• Disturbi funzionali come nausea, vomito, intolleranza per cibi solidi tendono ad autolimitarsi con adeguati consigli nutrizionali ed opportuna terapia medica.

• Fistola gastrica (precoce o a distanza) cioè la riapertura di parte della sutura gastrica. La fistola può essere trattata con terapia medica oppure richiedere un nuovo intervento chirurgico.

 

Bypass Gastrico

L’intervento classico consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica che non comunica con il resto dello stomaco, ma viene direttamente collegata all’intestino tenue a distanza variabile dal duodeno. Il tratto di intestino che rimane così escluso dal transito degli alimenti, chiamato “tratto bilio-pancreatico”, viene a sua volta unito a distanza variabile dallo stomaco con il “tratto alimentare” a formare il “tratto comune”. La maggior parte dello stomaco ed il duodeno vengono dunque esclusi completamente dal transito degli alimenti. L’intervento non determina l’asportazione di alcuna parte dell’intestino nè dello stomaco ed è da considerarsi assolutamente reversibile.

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Dopo questo intervento lo stomaco, il duodeno e le vie biliari non sono più esplorabili con le metodiche tradizionali, ma esistono oggi nei centri più attrezzati metodi di indagine alternativi. In alcuni centri, proprio per questi motivi, alcuni chirurghi hanno messo a punto modifiche della procedura tradizionale che permettono di mantenere la pervietà dello stomaco rendendolo sempre esplorabile. Si tratta di procedure effettuate su base personale ma comunque corredate da valide pubblicazioni scientifiche. Il meccanismo della perdita di peso del bypass gastrico non è completamente noto. Vi influiscono: la riduzione della quantità di cibo introdotto per cui è sufficiente introdurre una piccola quantità di cibo per ottenere il senso di sazietà; l’arrivo di cibo appena masticato in un tratto di intestino che non era abituato a riceverlo in questa forma, determina una riduzione dell’appetito ed una sazietà precoce di grado variabile; buona parte del cibo resta non digerito e quindi non assorbibile.

Nel corso dei mesi ed anni successivi all’intervento si possono verificare:

• Anemia da carenza di ferro e/o Vitamina B12 e/o acido folico. È legata principalmente all’esclusione dal transito del cibo della maggior parte dello stomaco e dell’intero duodeno. Questa complicanza può essere prevenuta o corretta con la somministrazione per bocca o per via intramuscolare o endove nosa delle sostanze carenti.

• Osteoporosi da carenza di calcio, dovuta anch’essa al fatto che il cibo non passa più nel duodeno, sede principale del suo assorbimento. Può essere necessaria un’integrazione per via orale.

• Ulcera nel punto di unione dello stomaco con l’intestino (ulcera anastomotica). Questa rara complicanza, più frequente nei fumatori e bevitori, di solito si previene o corregge con terapia medica, ma può richiedere un nuovo intervento chirurgico.

• Intolleranza all’assunzione di alcuni cibi, soprattutto i liquidi ad alta concentrazione di zuccheri, che si manifesta con sudorazione, senso di spossatezza, palpitazioni, possibile svenimento (dumping sindrome). Questa sintomatologia è transitoria e assolutamente soggettiva. Si risolve seguendo le norme dietetico-comportamentali indicate dall’equipe.

• Ernia interna che conduce ad un blocco intestinale; spesso richiede un intervento chirurgico.

 

Il Mini Bypass Gastrico

L’intervento consiste in un primo tempo chirurgico restrittivo finalizzato alla creazione di una piccola tasca gastrica verticale, del volume di circa 60 ml, preposta ad accogliere il cibo e non più comunicante con il resto dello stomaco, che però viene lasciato in sede.
Il secondo tempo dell’intervento, prevede l’unione (anastomosi) tra la tasca gastrica e l’intestino tenue, “saltando” (by-passando) però un tratto di 200-250 cm misurati dal duodeno.
L’intervento è caratterizzato dalla possibilità di una reversibilità totale
alle condizioni anatomiche originarie.

Il mini by-pass gastrico presenta due differenze rispetto al Bypass classico:

  1. La creazione di un serbatoio gastrico lungo.
  2. Il confezionamento di una sola anastomosi tra stomaco sezionato ed intestino.

Analogamente al by-pass gastrico anche nel mini by-pass gastrico lo stomaco ed il duodeno vengono esclusi completamente dal transito degli alimenti.

Dopo questo intervento lo stomaco escluso, il duodeno e le vie biliari non sono più esplorabili con le metodiche tradizionali. Il mini by-pass determina un calo del peso corporeo con il meccanismo della riduzione della quantità di cibo introdotta.
Il passaggio di cibo appena masticato, ma non digerito, in un tratto di intestino che non era abituato a riceverlo in questa forma, determina una stimolazione che genera un senso di sazietà precoce di grado variabile.

Nel corso dei mesi ed anni successivi all’intervento si possono verificare:

  • Anemia da carenza di ferro e/o Vitamina B12 e/o acido folico. È legata principalmente all’esclusione dal transito del cibo della maggior parte dello stomaco e dell’intero duodeno. Questa complicanza può essere prevenuta o corretta con la somministrazione per bocca o per via intramuscolare o endovenosa delle sostanze carenti.
  • Osteoporosi da carenza di calcio, dovuta anch’essa al fatto che il cibo non passa più nel duodeno, sede principale del suo assorbimento. Può essere necessaria un’integrazione per via orale.
  • Ulcera nel punto di unione dello stomaco con l’intestino (ulcera anastomotica). Questa rara complicanza, più frequente nei fumatori e bevitori, di solito si previene o corregge con terapia medica, ma può richiedere un nuovo intervento chirurgico